اختلال سلوک؛ نقض حقوق دیگران

بر اساس تعریف پنجمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی (DSM-5)، اختلال سلوک، الگوی پیوسته و تکراری رفتاری است که در آن حقوق اساسی دیگران، هنجارهای اجتماعی متناسب با سن و یا قوانین نقض می شود.

اینگونه رفتارها به 4 طبقه تقسیم می شوند، شامل:

پرخاشگری به اشخاص و حیوانات، تخریب اموال، فریبکاری یا دزدی و نقض جدی ‏قوانین.

برای تشخیص ابتلا به این اختلال، سه مورد (یا بیشتر) از موارد 15 گانه باید در 12 ماه گذشته وجود داشته باشد.

همچنین بنا به تعاریف، لازم است که از هر طبقه حداقل یک مورد در 6 ماه اخیر حضور داشته باشد ( انجمن روانشناسی امریکا، 2013 ) .

اختلال سلوک با بسیاری از اختلالات دیگر از جمله اختلال نقص توجه - بیش فعالی ( ADHD )، افسردگی و اختلالات یادگیری همراه است و علاوه بر آن با چندین عامل روانی - اجتماعی نظیر سطح پایین اجتماعی- اقتصادی روش تربیتی خشن و تنبیهی، اختلافات خانوادگی، فقدان نظارت مناسب والدین و فقدان کفایت اجتماعی ارتباط دارد. شایان ذکر است این اختلال یکی از رایج‌ترین اختلالات دوران کودکی و از عمده‌ترین دلایل ارجاع به مراکز درمانی است.

اختلال سلوک، الگوی رفتاری پایدار، با مشخصه پرخاشگری و تجاوز به حقوق دیگران است. کودکان مبتلا، به شدت در معرض طرد هم‌سالان، عملکرد ضعیف تحصیلی، افزایش رفتار پرخاشگرانه و همچنین آماده ابتلا به اختلال های خلقی، مصرف مواد و بزهکاری و اختلال شخصیت ضد اجتماعی در بزرگسالی هستند. روابط ضعیف میان فردی با اختلال شخصیت سلوک همبستگی دارد. کودکان مبتلا به اختلال سلوک به سرعت از گروه همتایشان طرد می شوند و این رانده شدن، کودک را از کسب تجربیات اجتماعی حاصل از تعامل با همسالان محروم می سازد و مانع یادگیری شیوه های تعامل مناسب در موقعیت های اجتماعی می شود، از طرف دیگر طرد شدن از گروه همسالان بهنجار، وضعیتی مساعد برای گرفتار شدن در گروه همتاهای غیراجتماعی فراهم می کند.

همه گیر شناسی:

میزان شیوع حدود 5 درصد تخمین زده می‌شود. در پسرها 4 تا 12 بار شایعتر از دخترهاست. همچنین شیوع این اختلال به میزان چشمگیری با عوامل اقتصادی اجتماعی ارتباط دارد.

سبب شناسی:

در سبب شناسی این اختلال، بسیاری از عوامل زیستی روانی اجتماعی نقش دارند که بصورت اختصار به معرفی برخی از آنها می پردازیم:

1. عوامل مربوط به والدین همچون؛ روش تربیتی خشن، سوء مصرف مواد، طلاق و کودک‌آزاری.

2.عوامل فرهنگی اجتماعی مانند؛ فقر اجتماعی و اقتصادی، فقدان شبکه اجتماعی حمایت کننده و عدم مشارکت در فعالیتهای مثبت اجتماعی.

3.عوامل روانشناختی مانند؛ بزرگ شدن در شرایط آشفته و ابراز وجه منفی هیجاناتی نظیر خشم و ناکامی و غمگینی.

4.عوامل عصبی زیستی؛ یافته هایی در خصوص کاهش کارکرد نوروآدرژرنیک در اختلال سلوک به ثبت رسیده است و همچنین نتایج تحقیقات  رضایی و عشایری( 1382 ) نشان داده است که افراد کودکان مبتلا به اختلال سلوک در زمینه کارکرد قطعه‌ی پیشانی (Frontal Lobe )  دچار نارسایی هستند. در واقع یافته نشان‌دهنده‌ی ارتباط ناکارآمدی قطعه پیشانی و بروز و ظهور رفتاری ضداجتماعی می باشد.

5.کودک آزاری و سوء رفتار با کودک؛ بطور نمونه قرار داشتن کودک در معرض خشونت بصورت طولانی مدت و سوء رفتار جسمی کودک قابل ذکر است. البته باید تاکید کرد که همه رفتارهای جسمانی معادل اختلال سلوک نیست اما کودکان دارای الگوی گوش‏به‏زنگی و واکنشهای خشن، به احتمال بیشتری دست به خشونت زده و حقوق دیگران را زیر پا می‌گذارند.

عوامل خطر و پیش آگهی:

1.خلق وخو؛ عوامل خطر خلق وخویی، خلق خوی دشوار وکنترل نشده کودک وهوش پایین تر از متوسط مخصوصا در رابطه با هوش‌بهر کلامی را شامل می شوند.

2. محیطی :

الف) عوامل خطر در سطح خانواده: طرد و غفلت والدین، روشهای فرزند پروری بی ثبات، انضباط خشن، بهره کشی جسمی و جنسی، تغییرات مکرر مراقبت کنندگان، تبهکاری والدین و...

ب) عوامل خطر در سطح جامعه: طرد همسالان، معاشرت با گروه همسال بزهکار، مواجهه محلی با خشونت و . . .

3.عوامل ژنتیکی و فیزیولوژیکی: میزان خطر در کودکان دارای والد تنی یا  ناتنی مبتلا به اختلال سلوک افزایش می یابد. همچنین این اختلال در فرزندان والدین تنی مبتلا به مصرف شدید الکل، افسردگی دوقطبی، اسکیزوفرنی یا والدین تنی که سابقه ADHD دارند، شایعتر  است.

بدترین پیش آگهی اختلال سلوک مربوط به کودکانی است که علائم را در سنین پایین بروز میدهند و تعداد علائم بیشتری را دارند.

تشخیص افتراقی این اختلال با اختلالات ذیل:

1.اختلال لجبازی و نافرمانی    

2.  اختلال کاستی توجه و بیش فعالی (ADHD)

3. اختلال افسردگی و  دو قطبی        

4. اختلال انفجاری متناوب         

5. اختلالات سازگاری

مسائل و مشکلات کودکان مبتلا به اختلال سلوک:

پرخاشگری، مشخصه بارز اختلال سلوک است که مشکلات رفتاری و هیجانی مختلفی را برای این کودکان و خانواده های آن ها ایجاد می کند. کودکان پرخاشگر مبتلا به اختلال سلوک، وقتی به دوران نوجوانی و بزرگسالی می رسند علائمی نظیر اضطراب و پرخاشگری علیه دیگران را از خود بروز می دهند و حتی ممکن است درگیر موارد دیگرکشی و اعتیاد شوند. به طور کلی پرخاشگری در سال های اولیه زندگی باعث به وجود آمدن مشکلات جبران نا پذیری از جمله خودپنداره ضعیف و افسردگی، تکانشگری، بیش فعالی، عملکرد ضعیف تحصیلی و بسیاری از مشکلات دیگر می شوند. تحقیقات نشان می دهد که یک سوم کودکان مبتلا به اختلال سلوک، افسرده هستند و بین حدود یک پنجم آن ها اضطراب وجود دارد. در زمینه تحصیلی نیز این دسته از کودکان و نوجوانان مبتلا از کمبودهای تحصیلی رنج می برند و اغلب بی علاقه به مدرسه و فاقد اشتیاق به ادامه تحصیل هستند. علاوه بر ویژگی های فردی و خانوادگی، عواملی بیرون از چرخه خانواده وجود دارند که می توانند رفتار کودک را تحت تاثیر قرار دهند. ادبیات پژوهشی مربوط به این زمینه نشان می دهد که افراد دارای مشکلات رفتاری، مجموعه ای از عوامل اجتماعی نامطلوب، نظیر سطح اقتصادی پایین، بی ثباتی محل اقامت، زندگی در مکان های شلوغ و خشونت اجتماعی را در کارنامه خود دارند.

نتایج پژوهش های مربوط به اختلال سلوک:

سلیمانی و پورشریفی (1390)، در پژوهشی تاثیر قصه درمانی بر بهبود سازگاری اجتماعی کودکان مبتلا به اختلال سلوک را بررسی کرده اند. برای بهبود رفتار ضد اجتماعی از درمان های گوناگونی استفاده شده است. بر همین اساس به کارگیری شیوه های غیر مستقیم مثل بازی و قصه در آموزش مهارتهای اجتماعی یک ضرورت به حساب می آید. به نظر می رسد از آنجا که آموزه ها و پندها در خلال قصه به خوبی برای کودک قابل فهم و معنادار است، احتمال به کارگیری و تعمیم آن توسط کودک در زمینه های مشابه افزایش می یابد.

کمیجانی و ماهر (1386)، شیوه های فرزندپروری والدین کودکان با اختلال سلوک و کودکان عادی را مقایسه کردند نتایج این پژوهش نشان می دهد که والدین کودکان دارای اختلال سلوک، اغلب مهارت های مهم تربیتی را نیاموخته اند. این والدین در استفاده از مقررات خشن و خرده گیر، ناسازگار، دمدمی و مسامحه کار هستند و احتمال کمی وجود دارد که فرزندان خود را هدایت کنند. به واقع آن ها رفتارهای اجتماعی کودکشان را تنبیه و رفتارهای منفی را تقویت می کنند.

نتایج به دست آمده از پژوهش کمیجانی و ماهر (1386) به صورت زیر است:

1- مادران کودکان با اختلال سلوک بیش از مادران کودکان عادی از سبک فرزندپروری مستبدانه استفاده می کنند.

2- مادران کودکان با اختلال سلوک کمتر از مادران کودکان عادی از سبک فرزندپروری مقتدرانه استفاده می کنند.

3- مادران کودکان با اختلال سلوک بیش از مادران کودکان عادی از سبک فرزندپروری سهل گیرانه استفاده می کنند.

4- پدران کودکان با اختلال سلوک بیش از پدران کودکان عادی از سبک فرزندپروری مستبدانه استفاده می کنند.

5- پدران نوجوان با اختلال سلوک کمتر از پدران نوجوان عادی از سبک فرزندپروری مقتدرانه استفاده می کنند.

6- پدران کودکان با اختلال سلوک بیش از پدران کودکان عادی از سبک فرزندپروری سهل گیرانه استفاده می کنند.

7- تضاد بین شیوه های فرزندپروری پدر و مادر در خانواده های دارای نوجوانان با اختلال سلوک بیشتر از پدر و مادر در خانواده های دارای نوجوانان عادی است.

همچنین نشان داده است که آموزش مدیریت والد (PMT) که بر اساس یادگیری اجتماعی مطرح شده، راهکاری موثر و قابل استفاده در درمان اختلال سلوک می باشد. در PMT به والدین آموزش داده می شود که چگونه تعاملات مثبت با کودکانشان را افزایش داده و از تعارضات بکاهند و از روش های نامناسب فرزندپروری بپرهیزند. آموزش مدیریت والدین، دربرگیرنده تقویت مثبت، اعمال نظم و مقررات غیر خشن، نظارت و سرپرستی موثر و حل مشکلات به صورت مسالمت آمیز است. پژوهش ها نشان می دهد که آموزش PMT به والدین کودکان دارای اختلال سلوک با کاهش شدت رفتار ناسازگارانه شخص، میزان خودباوری والدین و بهبود مدیریت رفتارهای کودک همراه است.

درمان اختلال سلوک:

تعارض خانوادگی و مهارتهای ضعیف والدین، مشخصه روابط خانوادگی کودکان مبتلا به اختلال سلوک است. خود کودکان نیز مشکلات شناختی و رفتاری ظاهر می‌سازند. این ویژگیها حاکی از چند رویکرد احتمالی در درمان این کودکان است. و بررسیهای اخیر حاکی از آن بوده است که درمان برای کودکانی که در حال ظاهر ساختن نشانه های اختلال سلوک هستند می‌تواند سودمند باشد. آموزش والدین رویکرد دیگری است که غالبا برای مطالعه و کاربرد درمانی برای این اختلال بکار رفته است. در درمان خانوادگی عمل‌گرا ، مهارتهای کنترل کودکان مستقیما به والدین آموخته می‌شود. این درمانها هدفشان معطوف به از بین بردن تعاملات خانوادگی قهر آمیز همراه با رفتار ضد اجتماعی است. همچنین از طریق جزوات آموزشی، تمرین با درمانگر و تکالیف خانگی ، والدین ، تشخیص رفتار مشکل ساز ، مشاهده و ثبت فراوانی رفتار ، پاداش دادن موثر رفتار صحیح و متوقف ساختن پاداش دادن به رفتار نامطلوب میتوان اقدامات درمانی را طرح‏ریزی و پیگیری نمود. موفقیت درمانی هنگامی بیشتر است که کودکان مشکل ساز ، به موقع شناسایی شوند. همچنین درمان در مورد خانواده‌هایی که کمتر تحت فشار روانی قرار دارند و وضوع اجتماعی-  اقتصادی بهتری دارند، موفق‌تر بوده است و نیز درمان از طریق مداخلات دارویی نمونه دیگری از درمانهای موثر می باشد. تحقیقات فراوانی در مورد شیوه های درمان کودکان مبتلا به اختلال سلوک انجام شده است. فراوانی این بررسی ها به حدی است که انتظار میرود تاثیرات فراوانی در سبک زندگی این کودکان و خانواده های آن ها وجود داشته باشد.

......................

منابع :

1.انجمن روانپزشکی آمریکا (2013) : راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی ویراست پنجم ( DSM-5 ) : ترجمه یحیی سیدمحمدی: انتشارات روان.

2.امیری، ع. (1391). بررسی مقایسه ای ویژگی های شناختی، اجتماعی و حرمت خود نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک و عادی ، پایان نامه کارشناسی ارشد ، دانشگاه تربیت مدرس ، تهران.

3.کاپلان و سادوک (2007) : خلاصه روانپزشکی ویراست دهم: ترجمه دکتر فرزین رضاعی: انتشارات ارجمند.

4.اصغری نکاح.م(1392) : گزارش اقدام پژوهی پیرامون کاربرد قصه به مثابه تکنیک و ابزار در مشاوره و روان درمانی کودک : فصلنامه تعلیم و تربیت استثنایی.

5.رضایی، مظاهر و عشایری،حسن (1382) : کارکردهای شناختی قطعه پیشانی در نوجوانان مبتلا به اختلال سلوک : فصلنامه اندیشه و رفتار.